Akut Romatizmal Ateş ve Romatizmal Kalp Hastalığı: Belirtiler, Tanı, Tedavi ve Korunma

Doç. Dr. Sezen Bağlan Uzunget
Kardiyoloji Uzmanı

Akut Romatizmal Ateş Nedir?

Akut romatizmal ateş (ARA), A grubu streptokokların neden olduğu boğaz enfeksiyonundan sonra gelişebilen, bağışıklık sistemi aracılı iltihabi bir hastalıktır.

En sık çocuklarda ve ergenlerde görülmekle birlikte erişkinlerde de gelişebilir.

Akut romatizmal ateş kalbi, eklemleri, sinir sistemini ve cildi etkileyebilir.

En önemli uzun dönem komplikasyonu, romatizmal kalp hastalığı olarak adlandırılan kalıcı kalp kapağı hasarıdır.

Boğaz Enfeksiyonu Kalbi Nasıl Etkileyebilir?

Akut romatizmal ateş, bakterilerin kalp kapaklarını doğrudan enfekte etmesiyle oluşmaz.

Streptokok enfeksiyonunun tetiklediği bağışıklık yanıtı, vücudun kendi dokularıyla çapraz reaksiyon gösterebilir.

Belirtiler çoğunlukla streptokok farenjitinden yaklaşık iki–dört hafta sonra ortaya çıkar. Sydenham koresi gibi bazı bulgular daha geç gelişebilir.

Her boğaz ağrısı veya streptokok enfeksiyonu akut romatizmal ateşe yol açmaz.

Akut Romatizmal Ateşin Belirtileri Nelerdir?

Gezici Artrit

Diz, ayak bileği, dirsek ve el bileği gibi büyük eklemlerde ağrılı iltihaplanma gelişebilir.

Bir eklemde yakınmalar düzelirken başka bir eklemde başlayabilir.

Kardit

İltihaplanma kalbi, özellikle kalp kapaklarını etkileyebilir.

Olası belirtiler şunlardır:

Çarpıntı
Nefes darlığı
Yorgunluk
Göğüste rahatsızlık
Yeni gelişen kalp üfürümü
Ağır olgularda kalp yetersizliği

Bazı hastalarda yalnızca Doppler ekokardiyografiyle saptanabilen subklinik kardit bulunur.

Sydenham Koresi

Sinir sistemini etkileyen bu durum istemsiz, düzensiz hareketlere neden olur.

Hareketlerin koordinasyonunda bozulma, el yazısında değişiklik veya duygusal belirtiler görülebilir.

Eritema Marginatum

Genellikle kaşıntısız, halka biçiminde karakteristik bir döküntü gelişebilir.

Deri Altı Nodülleri

Tendonların veya kemik çıkıntılarının yakınında küçük, ağrısız nodüller oluşabilir.

Seyrek görülür ve sıklıkla karditle birliktedir.

Akut Romatizmal Ateş Kalp Kapaklarını Nasıl Etkiler?

En sık mitral kapak, ardından aort kapağı etkilenir.

Akut dönemde mitral veya aort kapak yetersizliği gelişebilir.

Zaman içinde tekrarlayan iltihaplanma ve iyileşme süreçleri kapaklarda kalınlaşmaya, yapışmaya ve hareket kısıtlılığına neden olabilir.

Uzun dönemde şunlar gelişebilir:

Mitral darlığı
Mitral yetersizliği
Aort darlığı veya yetersizliği
Birden fazla kapağın etkilenmesi

Akut romatizmal ateş iltihabi hastalık dönemini, romatizmal kalp hastalığı ise bunun ardından gelişebilen kronik yapısal kapak hasarını ifade eder.

Akut Romatizmal Ateş Tanısı Nasıl Konur?

Tanı; klinik bulgulara, öncesinde geçirilmiş A grubu streptokok enfeksiyonunun kanıtlarına ve güncellenmiş Jones ölçütlerine dayanır.

Majör Ölçütler

Subklinik kardit dahil kardit
Artrit
Sydenham koresi
Eritema marginatum
Deri altı nodülleri

Eklem bulgularının yorumlanması, toplumun düşük riskli ya da orta–yüksek riskli olarak sınıflandırılmasına göre değişir.

Minör Ölçütler

Ateş
Eklem ağrısı
İltihap belirteçlerinde yükselme
EKG'de PR aralığının uzaması

Bazı minör ölçütlerin eşik değerleri toplumun risk düzeyine göre değişir.

İlk atakta, geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtıyla birlikte iki majör ölçüt veya bir majör ve iki minör ölçütün bulunması genellikle tanıyı destekler.

İzole Sydenham koresi ve geç ortaya çıkan bazı kardit tabloları önemli istisnalardır.

ASO Yüksekliği Romatizmal Ateş Tanısını Kesinleştirir mi?

Hayır.

Antistreptolizin O (ASO), yakın zamanda geçirilmiş streptokok enfeksiyonuna ilişkin kanıt sağlayabilen bir antikor testidir.

ASO yüksekliği tek başına akut romatizmal ateş tanısı koydurmaz.

ASO, enfeksiyondan sonra haftalar veya aylar boyunca yüksek kalabilir.

Ayrıca kalp kapağı hasarı oluştuğunu da kanıtlamaz.

Hangi Testler Kullanılır?

Elektrokardiyografi

EKG'de PR uzaması veya başka ritim ve ileti bozuklukları görülebilir.

Ekokardiyografi

Kalp tutulumunun değerlendirilmesinde Doppler ekokardiyografi temel öneme sahiptir.

Akut romatizmal ateş şüphesinde, üfürüm duyulmasa bile önemlidir.

Kan Testleri

CRP ve eritrosit sedimentasyon hızı gibi iltihap belirteçleri yükselebilir.

ASO, anti-DNaz B ve uygun mikrobiyolojik testler, öncesinde geçirilmiş streptokok enfeksiyonunun gösterilmesine yardımcı olabilir.

Her hastada tanıyı tek başına kesinleştiren bir test yoktur.

Akut Romatizmal Ateş Nasıl Tedavi Edilir?

Tedavi birkaç bileşenden oluşur.

Streptokok Enfeksiyonunun Ortadan Kaldırılması

Aktif boğaz enfeksiyonu belirtileri artık bulunmasa bile A grubu streptokokları ortadan kaldırmak amacıyla uygun antibiyotik tedavisi verilir.

Uygun hastalarda penisilin temel tedavi seçeneklerinden biridir.

Artrit Tedavisi

Klinik duruma göre aspirin veya naproksen gibi iltihap giderici ilaçlar kullanılabilir.

Kardit Tedavisi

Kardit bulunan hastalarda kalp tutulumunun değerlendirilmesi gerekir.

Ağır olgularda kalp yetersizliği tedavisi gerekli olabilir.

Şiddetli karditi olan seçilmiş hastalarda kortikosteroidler düşünülebilir; ancak kalıcı kapak hasarını önledikleri gösterilmemiştir.

Sydenham Koresinin Tedavisi

Hafif olgular destek tedavisiyle düzelebilir.

Daha ağır olgularda nörolojik değerlendirme ve belirtilere yönelik ya da bağışıklık yanıtını düzenleyen tedaviler gerekebilir.

İkincil Koruyucu Penisilin Tedavisi Neden Önemlidir?

Tekrarlayan A grubu streptokok enfeksiyonları yeni romatizmal ateş ataklarını tetikleyebilir ve kapak hasarının ilerleme riskini artırabilir.

Bu nedenle uzun süreli koruyucu antibiyotik tedavisi, tedavinin temel parçalarından biridir.

Kas içi benzatin penisilin G, düzenli aralıklarla sık kullanılan bir seçenektir.

Dört haftalık uygulama aralığı yaygın olarak kullanılır. Daha yüksek riskli durumlarda daha kısa aralıklar uygun olabilir.

Tedavi şeması bireysel risk değerlendirmesine ve ilgili yerel önerilere göre belirlenmelidir.

Koruyucu Penisilin Tedavisi Ne Kadar Sürmelidir?

Sık kullanılan genel öneriler şunlardır:

Klinik durum Genel süre
Kardit olmadan akut romatizmal ateş Son ataktan sonra beş yıl veya 21 yaşına kadar; hangisi daha uzunsa
Kalıcı kapak hastalığı olmadan kardit Son ataktan sonra on yıl veya 21 yaşına kadar; hangisi daha uzunsa
Kalıcı kapak hastalığıyla birlikte kardit Son ataktan sonra en az on yıl veya 40 yaşına kadar; hangisi daha uzunsa

Ağır kalıcı hastalığı veya devam eden yüksek maruziyet riski olan bazı hastalarda daha uzun süreli ya da yaşam boyu korunma gerekebilir.

Süre kişiye özel belirlenmelidir.

Kapak Girişimi Ne Zaman Gerekir?

Kronik romatizmal kalp hastalığında belirgin kapak işlev bozukluğu gelişirse girişim gerekebilir.

Mitral Darlığı

İleri romatizmal mitral darlığı ve uygun kapak anatomisi bulunan seçilmiş hastalarda perkütan balon mitral komissürotomi uygun olabilir.

Sol atriyumda pıhtı bulunması ve hafiften fazla mitral yetersizliği önemli kontrendikasyonlardır.

Mitral veya Aort Yetersizliği

İleri yetersizlikte belirtilere, karıncık fonksiyonlarına ve kalp boşluklarının boyutlarına göre cerrahi tedavi gerekebilir.

Kapak Değişimi

Kapak onarımı veya kateterle tedavinin uygun olmadığı durumlarda cerrahi kapak değişimi gerekebilir.

Romatizmal Mitral Darlığı ve Atriyal Fibrilasyon

Atriyal fibrilasyon, romatizmal mitral kapak hastalığının önemli komplikasyonlarından biridir.

Sol atriyumda pıhtı oluşumu ve inme riskini artırır.

Atriyal fibrilasyonla birlikte orta–ileri romatizmal mitral darlığı olan hastalarda genellikle varfarin gibi bir K vitamini antagonistiyle antikoagülan tedavi gerekir.

Bu özel hasta grubunda doğrudan etkili oral antikoagülanlar varfarinin yerine kullanılmamalıdır.

Akut Romatizmal Ateş Önlenebilir mi?

A grubu streptokok farenjitinin zamanında tanınması ve uygun antibiyotik tedavisi, ilk atak riskini azaltabilir.

Ancak her boğaz ağrısı antibiyotik gerektirmez.

Viral boğaz enfeksiyonlarının çoğu antibiyotik tedavisinden yarar görmez.

Uygun klinik değerlendirme ve testler önemlidir.

Nasıl Takip Gerekir?

Uzun dönem takip, kalıcı kapak hastalığının derecesine bağlıdır.

Şunları içerebilir:

Düzenli kardiyoloji değerlendirmesi
Aralıklı ekokardiyografi
Atriyal fibrilasyon açısından izlem
Kalp yetersizliği belirtilerinin değerlendirilmesi
İkincil koruyucu antibiyotik tedavisine uyum
Gerektiğinde gebelik öncesi kalp değerlendirmesi

Belirgin romatizmal mitral darlığı olan kadınlarda gebeliğin planlanması özellikle önemlidir.

Sık Sorulan Sorular

Her boğaz enfeksiyonu romatizmal ateş yapar mı?

Hayır. Akut romatizmal ateş, yatkın kişilerde bazı A grubu streptokok enfeksiyonlarından sonra gelişir.

ASO yüksekliği romatizmal kalp hastalığım olduğu anlamına gelir mi?

Hayır. ASO yüksekliği tek başına akut romatizmal ateşi veya kalp kapağı hasarını göstermez.

Akut romatizmal ateş tamamen düzelebilir mi?

Akut iltihabi hastalık düzelebilir; ancak bazı hastalarda kalıcı kapak hasarı gelişir.

Romatizmal kalp hastalığı yıllar sonra belirti verebilir mi?

Evet. Romatizmal mitral darlığı, ilk hastalıktan yıllar sonra belirginleşebilir.

Uzun süreli penisilin iğneleri neden gerekir?

Tekrarlayan streptokok enfeksiyonlarının yeni romatizmal ateş ataklarını tetiklemesini ve kapak hasarını ağırlaştırmasını önlemeye yardımcı olurlar.

Romatizmal kalp hastalığı olan herkesin ameliyat olması gerekir mi?

Hayır. Girişim, belirgin kapak hastalığı ve uygun klinik endikasyonları olan hastalarda uygulanır.

Bu yazı genel eğitim ve bilgilendirme amacı taşır. Akut romatizmal ateş ve romatizmal kalp hastalığında tanı, koruyucu antibiyotik uygulaması ve tedavi; yaşa, klinik bulgulara ve kalp tutulumunun derecesine göre kişiselleştirilmelidir.